|
Inschrijfformulier De Bente |
|
INSCHRIJF FORMULIER buurtvereniging “De Bente”
Ondergetekende wil graag lid worden van buurtvereniging “De Bente “.
Naam: ...............................................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................................
Postcode: ................................... Woonplaats: Dalen
Telefoon: .................................... E-Mail ………………………………………………..
Gezinssamenstelling: Geboortedatum:
O Ouder man / vrouw --------------------- O Ouder man / vrouw --------------------- O Kind jongen / meisje --------------------- O Kind jongen / meisje --------------------- O Kind jongen / meisje --------------------- O Kind jongen / meisje ---------------------
(s.v.p. aankruisen en/of doorhalen wat niet van toepassing is).
Deze gegevens zullen wij uiteraard vertrouwelijk behandelen en uitsluitend gebruiken voor onze ledenadministratie en het organiseren van onze activiteiten.
O Ondergetekende zal de contributie per machtiging voldoen en wenst daarvoor een machtigingskaart te ontvangen.
O Ondergetekende stemt ermee in dat de jaarlijkse vrijwillige bijdrage automatisch wordt afgeboekt. Uiteraard bepaalt u zelf de hoogte van deze bijdrage. U stemt er in toe een bedrag van …... euro automatisch jaarlijks te laten afschrijven.
Opmerking: de automatische afschrijvingen vinden jaarlijks plaats in de maand oktober.
Aldus getekend te Dalen, ________________________ (datum)
__________________________________________ (Handtekening) |